מיהו הרופא האחראי בניתוח

יש אחראי אחד בחדר הניתוח

מאת פרופ' מיכאל קראוס וד"ר שלהב קמחי

בית המשפט חייב את בית החולים "הדסה" ברשלנות, מכיוון שסבר שמתמחה ניהל ניתוח מסובך. לפני שהפסיקה תגרום לפגיעה חמורה בכירורגיה בישראל, אולי כדאי לאמץ שינוי פשוט בהגדרת התפקידים בניתוח

בספטמבר 2004 הסתבך ניתוח להסרת גידול ממוחו של מטופל בבית החולים "הדסה" בירושלים. כלי דם במוחו של החולה נפגעו, החל דימום, הניתוח הופסק ולאחריו סבל המטופל משיתוק בפלג גופו הימני. בחודש שעבר קבע בית המשפט המחוזי בירושלים, שבית החולים אשם ברשלנות. הסיבה: מי שביצע את הניתוח, והוגדר ברישומים כ"מנתח" - היה מתמחה. לדעת השופט, ניתוח כזה חייב היה להיות מבוצע על ידי מומחה, מנתח בכיר. אלא שהמומחה שהיה נוכח בניתוח, הוגדר ברישומים, כמקובל, כ"עוזר מנתח". השופט פירש זאת, כאילו המתמחה היה אחראי לניתוח. "הפקדתו של אזמל המנתחים ביד מתמחה היוותה (...) התרשלות", קבע השופט וחייב את בית החולים בפיצויים של 3.3 מיליון שקל. 

הפסיקה נובעת, כנראה, מחוסר היכרות של המערכת המשפטית עם המינוחים המקובלים במערכת הרפואית. מבחינתנו, הכירורגים, המומחה הבכיר הוא האחראי על הניתוח, גם אם נהוג להגדירו כ"עוזר מנתח". אם חלוקת התפקידים הזו בין המומחה למתמחה לא תובהר, לפסיקה עלולה להיות השלכה קשה על ההתמחות בכל המקצועות הכירורגיים. מומחים עלולים מעתה להימנע מלעזור למתמחים בניתוחים מורכבים, בגלל החשש מתביעת רשלנות. התוצאה תהיה הרסנית: מתמחים לא ילמדו כיצד לנתח. 

שוליית הקוסם 

כדי להוכיח התרשלות, יש להוכיח שני דברים: שבזמן ביצוע הפעולה הרפואית היתה קיימת שיטה רפואית מקובלת לטיפול במקרה (מבחן "הרופא הסביר"), ושהרופא הנתבע חרג ממנה. במקרה ב"הדסה", בגלל תיעוד לא ברור בדו"ח הניתוח, לא ניתן היה להבין מה היה חלקו של כל אחד מהמנתחים בניתוח, והאחריות הוטלה על בית החולים. 

אך האמנם היתה כאן חריגה מהפרקטיקה הרפואית המקובלת? כנראה שלא. ההתמחות הכירורגית בבתי חולים אוניברסיטאיים בארץ ובעולם מבוססת על העיקרון, שככל שהמתמחה מתקדם ורוכש ותק ומיומנות, מוקנית לו אחריות רבה יותר בביצוע הניתוחים. כך, בסוף התמחותו - לרוב אחרי כשש שנים - הוא מסוגל לבצע את הניתוחים הנדרשים לקבלת תואר מומחה. התהליך נמצא תחת פיקוח מתמיד של מנהל המחלקה הכירורגית, הקובע מה רשאי המתמחה לבצע בניתוח, לפי הדרגה שאליה הגיע. 

התהליך הדרגתי ואטי. בתחילה, לומד המתמחה לקבל מהחולה את תולדות המחלה הכירורגית, לבדוק אותו ולהמליץ על ההוראות לטיפול ניתוחי. המתמחה לומד להכין את החולה לקראת הניתוח ולטפל בו לאחריו. בחדר הניתוח, המתמחה מתחיל כעוזר ובהדרגה מתחיל לבצע פעולות ניתוחיות תחת השגחתו הצמודה של מנתח בכיר, האחראי על הניתוח. המומחה קובע אילו פעולות יכול המתמחה לבצע בעצמו, לפי רמתו. באופן הדרגתי המתמחה משתתף בניתוחים גדולים ומסובכים יותר, עד שבתום ההתמחות הוא מסוגל לבצע ניתוחים מורכבים. אם יש סיבוך - כפי שיכול לקרות בכל ניתוח - המומחה האחראי הוא שמטפל בכך. לאחר ההתגברות על הקושי ובהתאם לשיקול דעתו של הבכיר, המתמחה יכול לסיים את הניתוח. 

במערכת החינוך הכירורגי קיימות סימולציות שונות לניתוח - מסימולטורים ממוחשבים ועד ניתוחים בבעלי חיים. תרגילים אלה אמנם משפרים את רמתו של המתמחה, אולם שום סימולציה אינה מגיעה למורכבות של ניתוח אמיתי. רק בניתוח, תחת פיקוח והשגחה של מומחה, המתמחה הופך למנתח מיומן. המומחה מתדרך אותו, מתריע מפני סיבוכים, ובעת מצוקה לוקח את המושכות והמתמחה לומד מצפייה בו. 

בחו"ל, וגם בישראל, מקובל שמתמחה מקבל את האחריות לפקח על מתמחים צעירים בביצוע ניתוחים פשוטים - כמו כריתת תוספתן - גם ללא השתתפות מומחה בניתוח. התנאי לכך הוא שהמתמחה עבר בחינות מתאימות וקיבל את הסכמת מנהל המחלקה והכונן של אותו יום. הדבר נחשב לשלב בהבשלתו של המתמחה הבכיר בדרך להפיכתו למומחה. 

לא עוזר, אחראי 

לפי הפרקטיקה הרפואית הנהוגה, המתמחה מוגדר בדו"ח הניתוח "מנתח", ואילו המנתח הבכיר - האחראי על הניתוח - מוגדר "עוזר מנתח". במקרה ב"הדסה", היה המתמחה בשנה השישית להתמחותו בנוירו-כירורגיה, קרוב לסיומה, כך שהשתתפותו בניתוחים מורכבים כמנתח, תחת פיקוחו (ועזרתו) של מומחה היתה סבירה. קביעת השופט שבית החולים התרשל, התבססה בין היתר על משמעותה המילולית של הגדרת תפקידו של הבכיר: "עוזר מנתח", כשברור שמשמעות המונח היא "מנתח אחראי". 

אנו סבורים שיש מקום לשנות את אופן הרישום בדו"ח הניתוח, כך שהמנתח הבכיר, שאחראי על הניתוח, יוגדר בדו"ח הניתוח "מנתח אחראי". כך יובהרו תפקידו ואחריותו, גם למערכת המשפטית. 

דו"ח הניתוח צריך להכיל דיווח מפורט של כל האירועים החריגים, בנוסף לתיאור הרגיל שחלקו מתועד באופן ממוחשב. קשה מאוד, ואולי גם בלתי אפשרי, לפרט בדו"ח מי ביצע כל שלב בניתוח, אך כאשר מתרחש סיבוך בניתוח על המנתח האחראי ליטול פיקוד, ויש לתעד זאת בדו"ח הניתוח. 

אנו סבורים שאם לשופט היו מתבררים שלבי ההתמחות הכירורגית המקובלים בעולם ובישראל, כפי שהבהרנו כאן, ייתכן ובית החולים לא היה מואשם ברשלנות בציוות המנתחים במקרה זה. ייתכן ושינוי קל בהגדרת תפקיד המומחה ל"מנתח אחראי" יבהיר לבתי המשפט, שהניתוח היה מסור בידיים המקצועיות ביותר. כך תימנע פגיעה מהותית במקצועות הכירורגיים. 

פרופ' קראוס הוא מנהל מחלקה כירורגית בבית החולים "רמב"ם" בחיפה ויו"ר איגוד הכירורגים בישראל. ד"ר (לרפואה) קמחי היא עורכת דין המתמחה ברשלנות רפואית